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- 儿科病历分类通常遵循以下格式: 基本信息:包括患儿的基本信息,如姓名、性别、年龄、出生日期等。 主诉:描述患儿的主要症状和不适感,如发热、咳嗽、腹泻、呕吐等。 现病史:详细记录患儿的症状变化、持续时间、伴随症状等信息,如发热持续了多久、咳嗽是否有痰等。 既往史:记录患儿的既往疾病、手术、过敏史等信息,如是否有过肺炎、哮喘等疾病。 家族史:了解患儿家族中是否有遗传性疾病、过敏史等情况。 体格检查:包括对患儿的一般情况、皮肤、淋巴结、心肺听诊、腹部触诊、四肢活动度等方面的检查。 辅助检查:根据患儿的症状和体征,可能需要进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血生化、X光、B超、心电图等检查。 诊断:根据患儿的症状、体征、辅助检查结果,结合临床经验和专业知识,初步判断患儿的诊断。 治疗建议:根据患儿的诊断和病情,给出相应的治疗方案和注意事项。 随访记录:记录患儿的治疗进展、复查结果等信息,以便医生了解患儿的康复情况。 以上是一份基本的儿科病历分类,具体内容可能会因医院和科室的不同而有所差异。
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